O que é TDAH?
Salvar a vida de crianças numa sala de emergências, na UTI ou no centro cirúrgico é uma experiência marcante na vida de um médico. Não menos intensa é a sensação de modificar a trajetória de crianças e adolescentes fadados ao insucesso. Ocorre que o sentido da vida não se esgota na percepção momentânea de estar vivo, mas, sobretudo, de viver, e viver plenamente. É muito gratificante estudar, atender e tratar crianças e adolescentes com TDAH, o tratamento medicamentoso e as intervenções são muito eficazes.
Neste livro, fica evidente a importância da participação ativa de pais e mestres no tratamento dos seus filhos e alunos com este transtorno. Esta participação compreende não apenas o conhecimento da origem neurobiológica dos sintomas e do impacto do TDAH, mas também a intervenção através de estratégias aqui propostas.
Marco Antônio Arruda, 44 anos, nascido em São Paulo, capital, formou-se médico pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto em 1985. Fez residência médica em Neurologia e Neurologia da Infância e Adolescência no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (Universidade de São Paulo) de 1985 a 1990. Nesta distinta instituição de ensino obteve os títulos de Mestre em Medicina em 1994 e de Doutor em Neurologia em 1999. É membro titular da Academia Brasileira de Neurologia, da Associação Brasileira de Neurologia e Psiquiatria Infantil e da Associação Brasileira de Déficit de Atenção, entre outras sociedades médicas. Foi ganhador de prêmios nacionais de pesquisa, atua na pós-graduação como orientador e examinador, é membro do conselho editorial de revistas científicas nacionais e internacionais e profere palestras em eventos científicos no Brasil e no exterior.
Se fosse preciso definir TDAH em uma frase poderíamos dizer que é um transtorno mental crônico, multifatorial, neurobiológico, de alta frequência e grande impacto sobre o portador, sua família e a sociedade e caracterizado por dificuldade de atenção, hiperatividade e impulsividade que se combinam em graus variáveis e têm início na primeira infância, podendo persistir até a vida adulta.
Difícil entender?
Se fosse preciso definir TDAH em uma frase poderíamos dizer que é um transtorno mental crônico, multifatorial, neurobiológico, de alta freqüência e grande impacto sobre o portador, sua família e a sociedade e caracterizado por dificuldade de atenção, hiperatividade e impulsividade que se combinam em graus variáveis e têm início na primeira infância, podendo persistir até a vida adulta.
Difícil entender?
Neste e nos próximos capítulos, justificaremos cada uma destas afirmações e você verá que não é tão difícil como se apresenta.
Transtorno Mental
Para entendermos o que é um transtorno mental precisamos antes definir saúde mental.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define saúde mental como um estado de bem estar no qual o indivíduo é capaz de exercer suas aptidões, manejar os eventos estressantes normais da vida, trabalhar produtivamente e contribuir para sua comunidade.
Um transtorno mental, portanto, pode ser entendido como uma condição médica que altera este estado provocando prejuízo no desempenho global do indivíduo.
Crônico
O TDAH é um transtorno mental crônico, ou seja, se manifesta e evolui ao longo da vida, por anos a fio, ao contrário de outras condições agudas cuja duração limita-se a horas, dias ou poucas semanas.
As manifestações do TDAH sempretêm iníciona infância podendo persistir na adolescência e na vida adulta. Não iremos suspeitar de TDAH em um jovem de 18 anos que há dois meses encontra-se desatento, inquieto e impulsivo.
Multifatorial
São vários os fatores envolvidos na gênese do TDAH, por isso dizemos que é um transtorno multifatorial.
O fator genético é determinante, mas outros fatores também podem atuar: adversidades físicas durante a gestação (aumento da pressão arterial da gestante, hemorragias, insuficiência da placenta e sofrimento fetal, por exemplo), uso de substâncias pela gestante (cigarro, álcool e outras drogas), intercorrências ao nascimento (partos traumáticos e prolongados, falta de oxigênio para o cérebro do feto) ou outros eventos agressores do cérebro durante a infância (traumatismos cranianos graves e encefalites, por exemplo).
Neurobiológico
Poderíamos comparar o TDAH a uma peça teatral onde o cenário seria o cérebro e os atores os neurotransmissores.
Neurotransmissores são substâncias químicas responsáveis pela transmissão do impulso nervoso que, em última análise, efetuará as mais variadas e sofisticadas funções do nosso cérebro como ver, ouvir, falar, sentir, se movimentar, prestar atenção e inibir comportamentos, entre tantas outras.
Os principais atores desta peça são a dopamina, a noradrenalina e a serotonina que, no palco cerebral, desempenharão cada qual o seu papel, determinando comportamentos e dificuldades típicas inerentes ao transtorno.
Alta Frequência
Estima-se que em torno de 5 a 8% da população infantil mundial apresente este transtorno.
No Brasil, uma pesquisa realizada por Rohde e colaboradores (1999), identificou o transtorno em 5,8% de 1013 adolescentes avaliados, uma prevalência muito semelhante à encontrada em outras regiões do mundo (1).
Se considerarmos o censo demográfico de 2000, que registrou um total de 66 milhões de brasileiros com idade até 19 anos, podemos estimar a existência de mais de 3 milhões de crianças e adolescentes portadores deste transtorno em nosso país.
Grande Impacto
Vários estudos na literatura avaliam o impacto negativo do TDAH sobre o portador, sua família e a sociedade.
Hoje sabemos que as consequências do TDAH podem ir muito mais longe do que imaginávamos no passado. O TDAH pode interferir nos setores mais distintos do indivíduo, desde seu desenvolvimento psíquico até sua memória, da sua vida de relação familiar e social até sua auto-estima, enfim, em todas as suas perspectivas, seja do que representa como pessoa, seja do mundo que o cerca.
Adultos com TDAH quando comparados com adultos sem este transtorno apresentam mais frequentemente: uso e dependência de drogas, divórcio, tentativa de suicídio, insatisfação profissional e desajuste social (2).
Os sintomas
Os principais sintomas do TDAH são: dificuldade de atenção, hiperatividade e impulsividade.
Estes sintomas ocorrem em intensidade e combinações variadas, por exemplo, uma criança com TDAH pode ser predominantemente desatenta (e menos hiperativa e impulsiva), enquanto outra apresenta a hiperatividade e impulsividade em maior expressão do que a desatenção.
No passado considerava-se a hiperatividade o sintoma principal do TDAH, com o avanço no conhecimento e diagnóstico deste transtorno, passou-se a dar importância central à dificuldade de atenção, presente em algum grau em todos os casos.
Um outro aspecto que nos ajuda a diferenciar o TDAH de outras condições é a incapacidade de modulação dos sintomas. Dada a natureza neurobiológica (orgânica) do transtorno, a criança não consegue controlar (modular) os sintomas e eles ocorrem em qualquer contexto.
Para ser TDAH os sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade se manifestarão em qualquer lugar (casa, escola, clube, etc.) e em qualquer companhia (pais, avós, colegas, professores, etc.).
É pouco provável que uma criança com comportamento angelical em sua casa e que se transforma em um verdadeiro “capetinha” na escola apresente TDAH. Da mesma forma aquela outra criança que estando com os avós é muito bem comportada, mas com os pais fica irreconhecivelmente agitada e desatenta.
Nestes casos outros fatores estariam atuando desencadeando o comportamento anômalo e modulado.
Déficit de Atenção
O déficit ou dificuldade de atenção, ou apenas desatenção, é o sintoma central do TDAH.
No Aurélio encontramos que atenção é sinônimo de concentração, aplicação cuidadosa da mente a alguma coisa.
A atenção pode ser mais especificamente definida como o esforço de focalização do pensamento em um estímulo específico.
Já nos primeiros meses de vida podemos grosseiramente avaliar a atenção do bebê através do seu olhar, suas atitudes e o tempo que se detém, por exemplo, a fixar o rosto materno.
No pré-escolar pode ser estimada através do tempo que um brinquedo consiga entreter a criança ou sua capacidade para ouvir histórias com atenção.
Com a idade e a vinda de atividades de maior demanda, como estudar e trabalhar, a dificuldade de atenção fica mais evidente e mais fácil de ser percebida por todos e pelo próprio paciente.
Quando presente em maior grau provoca dificuldade importante no aprendizado e memória, retenções e abandono escolar, com conseqüências muitas vezes irremediáveis para outros setores como auto-estima, relacionamento social, etc.
Os pais de crianças e adolescentes com TDAH apresentam queixas que direta ou indiretamente fazem referência à dificuldade de atenção, dizem: meu filho “parece não ouvir”, “sonha acordado”, “vive no mundo da Lua”, “não termina tarefas ou demora uma eternidade”, “muda de uma atividade incompleta para outra”, “perde seus pertences”, “esquece recados”, “não fixa conhecimentos”, “se distrai com muita facilidade”, “tem dificuldade em seguir instruções”, entre outras.
Nos capítulos seguintes veremos que uma região específica do cérebro, o córtex pré-frontal, é o cenário onde transcorre o ato da atenção que tem na dopamina a sua personagem principal.
Hiperatividade
Dos sintomas do TDAH a hiperatividade é o mais facilmente identificado.
Pode manifestar-se tão precocemente quanto dentro do útero materno. As mães frequentemente relatam a movimentação intra-uterina excessiva da criança com TDAH em comparação com outros filhos sem este transtorno.
Tal hiperatividade pode já ser observada nos primeiros meses de vida. Além da movimentação excessiva estes bebês apresentam um quadro de hiperexcitabilidade caracterizado por choro inconsolável, sono difícil, fotofobia (aversão à luz forte), reação exagerada a sons (o bebê se assusta com muita facilidade), intolerância ao jejum e reflexos neurológicos exaltados.
Frequentemente estas crianças apresentam um desenvolvimento motor adiantado começando a andar antes de um ano de idade.
Embora muitas vezes atrasem no desenvolvimento da fala, como dizem alguns pais: “depois que começam, disparam a falar e não param nunca mais”.
A fala excessiva, em alto volume, quase sem pausas e com pouca ou nenhuma modulação, observada nestas crianças, com freqüência chega mesmo a incomodar os pais, professores e outras crianças.
Logo que começam a andar, rapidamente aprendem a correr e escalar tudo que vêm pela frente. Muitos pais referem que “a criança corre, não anda”.
Outras formas que os pais fazem referência à hiperatividade são: meu filho “é levado da breca”, “não para quieto um segundo”, “é elétrico, parece ligado nos 220”, “escala demais”, “não consegue parar nem para tomar as refeições”, “se consegue ficar na TV se mexe o tempo todo, se vira e desvira de cabeça para baixo...”.
Nestas frases podemos reconhecer um outro elemento dentro do quadro de hiperatividade, a inquietação corporal ou como dizem os mais velhos: “ter no corpo o bicho carpinteiro”...
Em qualquer fase da vida o portador de TDAH apresenta uma movimentação corporal excessiva e desnecessária constituída por movimentos de vários segmentos corporais sem uma função específica, um objetivo funcional. Assim batem incessantemente o lápis na carteira até enlouquecer o professor, movimentam quadril e espáduas, chutam a carteira da frente e o caderno cai no chão, roubando a sua atenção e a dos colegas, interrompendo algo mais importante que estava em andamento.
Impulsividade
Curiosamente, embora compreendam o significado da palavra impulsividade, muitas vezes os pais não reconhecem a sua ocorrência no filho com TDAH.
Queixam-se de que a criança “responde antes que terminem a pergunta”, “age ou fala por impulso e só depois pensa o que fez”, “é atirado”, “agressivo”, “impaciente”, “irritado” e “explosivo”.
Todas estas queixas referem-se diretamente à impulsividade, presente com muita frequência na criança, no adolescente e no adulto com TDAH.
A maior frequência de divórcio em adultos com TDAH, as dificuldades de relacionamento social, a maior ocorrência de acidentes de trânsito por desrespeito à sinalização e excesso de velocidade em jovens com este transtorno, todas estas manifestações, na sua totalidade ou em parte, derivam da impulsividade.
Mais adiante veremos que o córtex pré-frontal, cenário da disfunção cerebral do TDAH, além da regulação da atenção também é responsável pela inibição do comportamento.
Vamos parar e pensar?
Se o TDAH é um transtorno neurobiológico, uma disfunção química cerebral, então não se trata de um “defeito” de personalidade ou de caráter, nem é consequência de má educação?
Exatamente, muito menos uma forma de ser da criança ou do adulto portador.
Sendo assim também é correto inferirmos que alterações funcionais em determinadas áreas cerebrais podem provocar anormalidades comportamentais?
Mais uma vez correto, nos capítulos seguintes do livro Levados da Breca, veremos outras evidências que ilustram a base neurobiológica do comportamento humano.
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