Como é elaborado o Rol de Procedimentos
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Essa cobertura mínima obrigatória é válida para planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e é revista a cada dois anos.
O primeiro rol de procedimentos estabelecido pela ANS foi o definido pela Resolução de Conselho de Saúde Suplementar - Consu 10/98, atualizado em 2001 pela Resolução de Diretoria Colegiada – RDC 67/2001, e novamente revisto nos anos de 2004, 2008, 2010 e 2011, pelas Resoluções Normativas 82, 167, 211 e 262, respectivamente.
O processo de revisão do rol conta com a constituição de um grupo técnico composto por representantes de entidades de defesa do consumidor, de operadoras de planos de saúde, de profissionais de saúde que atuam nos planos de saúde e de técnicos da ANS. O grupo reúne-se para construir uma proposta que, posteriormente, é submetida à avaliação da sociedade por meio de consulta pública, com participação aberta a todos os interessados, por meio da página da ANS na internet.
Rol de Procedimentos vigente
Em 01/01/2012 entrou em vigor a versão vigente do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. A partir dessa data, todos os planos regulados pela ANS deverão obedecer a Resolução Normativa RN nº 262/2011, que amplia a lista de procedimentos, exames, consultas e tratamentos de cumprimento obrigatório pelas operadoras de planos de saúde. Nessa atualização foi incluída a cobertura para cerca de 60 novos procedimentos.
Novo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde - vigente a partir de 02/01/2014
Em 02/01/2014 entra em vigor a nova versão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. A partir dessa data, todos os beneficiários de planos regulados pela ANS terão direito a 37 medicamentos orais para tratamento de câncer; 28 cirurgias por videolaparoscopia (menos invasivas e com menor risco aos pacientes); radioterapia com IMRT (modulação da intensidade do feixe) para tumores da região de cabeça e pescoço (com diretriz de utilização); introdução de medicamento por via subcutânea para tratamento de artrite reumatóide, ampliando uma diretriz já existente (que contemplava medicamentos endovenosos) e alguns outros procedimentos (cirúrgicos, laboratoriais, entre outros). Para a segmentação odontológica houve a incorporação dos procedimentos “enxerto gengival livre”, “enxerto pediculado” e “tunelização”. A obrigatoriedade do fornecimento de bolsas coletoras para pacientes ostomizados, já regulamentada pela ANS desde maio de 2013, também passa a fazer parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
Clique nos links abaixo para obter os documentos do novo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Lista completa de procedimentos
Lista completa de procedimentos (Formato ODS - Software livre) Diretrizes clínicas Diretrizes de utilização Protocolo de utilizaçãoSaiba Mais
Baixe o arquivo relacionado
VOCÊ SABIA QUE ACONSELHAMENTO GENÉTICO E/OU EXAMES GENÉTICOS SÃO COBERTOS POR TODOS OS PLANOS DE SAÚDE?
A saúde suplementar tem como marco a Lei 9.656/98, que regulamenta o setor, combinada às Medidas Provisórias que a alteraram (atualmente em vigor a MP 2.177-44). Para saber se o seu Plano de saúde garante cobertura da consulta de genética médica (chamada "Aconselhamento Genético") e de todos os exames laboratoriais de genética médica, você deve ficar atento à época da contratação do seu Plano. Dependendo da época em que seu plano de saúde foi contratado, ele poderá ser considerado "antigo", "novo" ou "adaptado". Para conhecer exatamente a cobertura que o seu plano de saúde proporciona, veja aqui as diferenças:Planos antigos
São aqueles contratos assinados antes da Lei 9.656/98, ou seja, antes de 2/1/99. Se o seu contrato é anterior a 2/1/99, a grande maioria dos contratos não dão cobertura da consulta de genética médica (chamada "Aconselhamento Genético") e também não dão cobertura aos exames laboratoriais de genética médica. Porém, sob solicitação do usuário, os planos contratados antes de 2/1/99, podem ser adaptados às regras da Lei 9.656/98, e serão então considerados Planos Adaptados. Se o usuário solicitar, a operadora é obrigada a adaptar o Plano antigo.
Planos adaptados
São aqueles planos firmados antes de 2/1/1999 e, posteriormente, adaptados às regras da Lei 9.656/98, passando a garantir ao consumidor as mesmas regras dos planos novos. O consumidor de plano individual/familiar firmado antes de 2/1/99 pode solicitar à operadora uma proposta de adaptação de contrato. Nesse caso, a operadora é obrigada a oferecê-la. O consumidor pode optar por aceitar a proposta ou permanecer no plano antigo. Caso o plano antigo seja adaptado às regras da Lei 9.656/98, o usuário passa a adquirir imediatamente cobertura da consulta de genética médica (chamada "Aconselhamento Genético") e de todos os exames laboratoriais de genética médica.
Planos novos
São aqueles planos firmados depois de 2/1/1999, e portanto os termos do contrato observando expressamente as determinações da Lei 9.656/98. Neste caso, o usuário tem direito adquirido imediatamente á cobertura da consulta de genética médica (chamada "Aconselhamento Genético") e de todos os exames laboratoriais de genética médica.
COMO REALIZAR ACONSELHAMENTO GENÉTICO E/OU EXAMES DE GENÉTICA MÉDICA ATRAVÉS DE SEU PLANO DE SAÚDE:
Clique aqui, e verifique passo-a-passo os procedimentos para obter cobertura dos exames de genética médica pelos planos de saúde.
VOCÊ SABIA QUE SEU MÉDICO NÃO PRECISA OBRIGATORIAMENTE SER CONVENIADO AO SEU PLANO DE SAÚDE PARA SOLICITAR SEU ACONSELHAMENTO GENÉTICO E/OU EXAME GENÉTICO?
De acordo com a resolução nº8 do Conselho de Saúde Suplementar (Consu nº8/98) médicos não credenciados/cooperados podem solicitar todos os tipos de exames e procedimentos, inclusive hospitalares contratados por pacientes beneficiários de qualquer plano de saúde. O plano de saúde é obrigado a acatar. A recusa por parte do seu plano de saúde implica em multa de R$ 80.000,00 por cada exame recusado.ANS.RN nº124, DE 30 DE MARÇO DE 2006. Seção II. Da Cobertura Benefícios de Acesso ou Cobertura.
Art.77.Deixar de garantir ao consumidor beneficio de acesso ou cobertura previsto em lei.
Sanção - multa de R$ 80.000,00.
Negativas devem ser denunciadas a ANS: 0800 701-9656
VOCÊ SABIA QUE O PRAZO PARA LIBERAÇÃO DE SEU EXAME GENÉTICOPELO SEU PLANO DE SAÚDE É DE NO MÁXIMO 21 DIAS ÚTEIS?
Clique aqui e veja o comunicado completo no site da ANS.
VOCÊ SABIA QUE SEU PLANO DE SAÚDE TEM NO MÁXIMO 48 HORAS, PASSADOS OS 21 DIAS DESDE QUE VOCÊ DEU ENTRADA NA SOLICITAÇÃO DO EXAME JUNTO A SUA OPERADORA DE PLANO DE SAUDE, PARA JUSTIFICAR POR ESCRITO A NEGATIVA DE SEU EXAME GENÉTICO?
Clique aqui e veja o comunicado completo no site da ANS.
VOCÊ SABIA QUE É O PACIENTE QUE ESCOLHE, ENTRE OS PRESTADORES DE SERVIÇO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, AONDE ELE VAI REALIZAR SEU EXAME GENÉTICO?
CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICAResolução CFM nº1.931,de 17 de setembro de 2009
Capitulo V - Relação com pacientes e familiares
É vedado ao medico:
Art.31. Desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de pratica diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte.
VOCÊ SABE AONDE RECORRER CASO TENHA ALGUMA RECLAMAÇÃO SOBRE NÃO LIBERAÇÃO OU NEGATIVA DE EXAMES DE GENÉTICA POR SUA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE?
O consumidor que tiver negada a cobertura do aconselhamento GENÉTICO e/ou de algum exame de genética constante no Rol de Procedimentos da ANS poderá contatar a ANS para fazer uma denúncia pelo Disque ANS - 0800 701 9656 ou diretamente em um dos 12 Núcleos de Atendimento e Fiscalização da ANS espalhados pelo Brasil (http://www.ans.gov.br/index.php/aans/nossos-enderecos) . As multas de negativa de cobertura podem chegar a R$ 80 mil. No caso de negativa de cobertura coletiva, esse valor pode ser multiplicado pelo número de usuários da operadora, podendo chegar a R$ 1 milhão.Dúvidas também podem ser esclarecidas no site www.ans.gov.br ou pelos telefones das seguintes instituições:
- ANS (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR) - 0800-701-9656
- PROCON - 151
- IDEC (INSTITUTO DE DEFESA DO CONSUMIDOR) - 0XX11 3874 2152
- ASSOCIAÇÃO PRÓ-TESTE - 0XX21 39063900
VOCÊ SABIA QUE SE EM SUA CIDADE OU NOS MUNICIPIOS LIMÍTROFES, NÃO HOUVER MÉDICO ESPECIALISTA EM GENÉTICA OU LABORATÓRIO QUE OFEREÇA OS EXAMES DE GENÉTICA COBERTOS PELA LEI, OS CUSTOS ENVOLVIDOS NO SEU TRANSPORTE ATÉ A CIDADE AONDE A CONSULTA DE ACONSELHAMENTO GENÉTICO E OS EXAMES SERÃO FEITOS, DEVEM SER PAGOS PELA SUA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE?
Clique aqui e veja o comunicado completo no site da ANS.
VOCÊ SABIA QUE A SUA OPERADORA DE PLANO DE SAUDE É PROIBIDA DE EXIGIR O CÓDIGO INTERNACIONAL DE DOENÇAS (C.I.D.) PARA SOLICITAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE EXAMES DE GENÉTICA?
Decisão da 5º Turma Especializada do Tribunal Regional Federal (TRF) da 2º Região reiterou que as operadoras de planos de saúde não podem exigir o preenchimento do diagnóstico codificado (CID) como condição para a realização de exames e pagamento de honorários médicos.Para o tribunal, essa exigência constitui "obstáculo indevido à utilização dos planos contratados pelos beneficiários" e é incongruente à medida que os exames têm por fim exatamente facilitar a elaboração de diagnóstico.Não se justifica,assim, segundo o TRF, a exigência da informação prévia do CID nas guias.
A esse respeito, o CFM, na Resolução 1.819/07, proíbe a colocação do CID ou tempo de doença no preenchimento das guias de consulta e solicitação de exames de seguradoras e operadoras de planos de saúde concomitantemente com a identificação do paciente ou qualquer outra informação sobre diagnóstico. A entidade considera que "o sigilo na relação médico-paciente é um é um direito inalienável do paciente, cabendo ao médico a sua proteção e guarda."
A decisão do TRF também considerou indevida a exigência de que apenas profissionais credenciados possam solicitar exames. Esta "se revela desarrazoada, pois obriga o segundo, disposto arcar por conta própria com os honorários do médico de sua confiança (não credenciado), a pagar por custos cobertos pelo contrato", diz a nota.
Nenhum comentário:
Postar um comentário